ดาวน์โหลดคู่มือการใช้งานระบบ

แจ้งขอรับบริการใช้รถกู้ชีพกู้ภัยฉุกเฉิน EMS

แจ้งขอรับบริการใช้รถกู้ชีพกู้ภัยฉุกเฉิน EMS

ข้อมูลผู้แจ้ง
ชื่อ-นามสกุล
อายุ
สัญชาติ
เชื้อชาติ
เลขบัตรประชาชน
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
Email
เบอร์โทรศัพท์
ID Line
ข้าพเจ้ามีความประสงค์แจ้งขอรับบริการใช้รถกู้ชีพกู้ภัยฉุกเฉิน EMS ตามรายละเอียดดังต่อไปนี้
รายละเอียด
ที่อยู่ที่ขอรับบริการ
กรุณาเลือกรูปภาพ
No file chosen